慢性阻塞性肺疾病概述
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组由多种原因引起的慢性阻塞性气道疾病的总称，以呼气性呼吸困难为特征，患者常因肺功能不全、肺动脉高压等死亡。属于这组疾病的有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症和支气管哮喘等疾病。华北及东北地区发病多见。
一、慢性支气管炎
慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。每年持续发病至少三个月，连续二年以上。病情缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压及肺原性心脏病。是严重危害人民健康的常见病，随年龄增长而增加，以老年男性多见。冬春季节易于发病。
（一）病因和发病机制
本病的病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因和内因两个方面。
1．外因
（1）吸烟 研究证明吸烟与慢支有密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。动物实验证明，吸烟雾后副交感神经兴奋性增加，使支气管收缩痉挛；呼吸道黏膜上皮细胞纤毛运动受抑制；支气管杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力减弱；支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱，均易引起感染。吸烟者易引起鳞状上皮细胞化生，黏膜腺体增生、肥大和支气管痉挛，易于感染和发病。
（2）感染因素 感染是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、黏液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等多见。感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支的继发感染和加剧病变发展的重要因素。
（3）理化因素 如刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢支患病率远较不接触者为高。故大气污染也是本病重要诱发病因。
（4）气候 寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。慢支发病及急性加重常见于寒冷季节，尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道黏膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、黏膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染。
（5）过敏因素 喘息型支气管炎患者常有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。
2．内因
（1）呼吸道局部防御及免疫功能减低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢支发病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，单核－吞噬细胞系统功能衰退等，致患病率较高。
（2）植物神经功能失调 当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。
（二）病理变化
1．腺体增生肥大、分泌功能亢进 黏液腺泡明显增多，腺管扩张，浆液腺和混合腺体相应减少，有的腺体几乎全为黏液腺体所占据。杯状细胞明显增生。在小支气管内形成黏液栓。Reid指数（腺体厚度与支气管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常为0.4以下）。Reid指数越大，提示炎症越严重，腺体越肥大而支气管腔越狭小。增生肥大的腺体分泌机能亢进，黏液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。
2．黏膜上皮细胞的变化 由于炎症反复发作，引起上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生，纤毛上皮细胞有不等程度损坏，纤毛变短，参差不齐或稀疏脱落。
3．支气管壁的改变 支气管壁炎细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。支气管黏膜发生溃疡，肉芽组织增生，严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。少数可见支气管的软骨萎缩变性，部分被结缔组织所取代。管腔内有黏液栓，因黏膜肿胀或黏液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲变形或扩张。
（三）临床病理联系
临床上慢性支气管炎的病人主要症状为咳嗽、咳痰及喘息。患者由于支气管黏膜的炎症和黏液腺增多，分泌旺盛，出现咳嗽、咳痰症状。痰一般为白色黏液或浆液泡沫状，偶可带血，急性发作伴细菌感染时变为黏脓性。由于支气管痉挛或支气管狭窄或黏液渗出物阻塞可引起喘息。检查时，两肺可闻及干、湿性罗音。喘息样发作时两肺布满哮鸣音，呼吸急促，不能平卧。
（四）并发症
慢性支气管炎患者如治疗不及时、不彻底，病变反复发作，严重者可并发支气管扩张症。老年体弱者，极易并发支气管肺炎。晚期常并发肺气肿和肺原性心脏病。由于慢性炎症，支气管黏膜上皮变性、坏死、增生、鳞状上皮化生，进而出现不典型增生，可恶变为鳞状细胞癌，这种情况多见于重度吸烟者。
二、支气管扩张症支气管扩张症
支气管扩张症支气管扩张症（bronchiectasis）是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于破坏支气管管壁，形成管腔扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。患者多为中老年男性。随着人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的临床应用，已使本病的发病率大为减少。
（一）病因和发病机制
1．支气管-肺组织感染和阻塞
是支气管扩张的主要发病因素。婴幼儿麻疹、百日咳和支气管肺炎等是支气管-肺组织感染和阻塞所致的支气管扩张最常见的原因。病变常累及两肺下部支气管，且左侧更为明显。肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或支气管结核引起管腔狭窄、阻塞，伴或不伴肺不张均可引起支气管扩张，好发部位于上叶尖后段或下叶背段。肿瘤、异物吸入，或因管外肿大淋巴结压迫引起支气管阻塞，可以导致远端支气管-肺组织感染。支气管阻塞致肺不张，失去肺泡弹性组织的缓冲，使胸腔内负压直接牵拉支气管壁，致使支气管扩张。右肺中叶支气管细长，周围有多簇淋巴结，常因非特异性或结核性淋巴结炎而肿大压迫支气管，引起肺不张，并发支气管扩张所致的中叶综合征。腐蚀性气体和氨气吸入，直接损伤气管、支气管管壁和反复继发感染也可导致支气管扩张。
2．支气管先天性发育缺损和遗传因素
先天性发育缺损及遗传因素引起的支气管扩张较少见。支气管先天性发育障碍，如巨大气管-支气管症，可能系先天性结缔组织异常、管壁薄弱所致的扩张。
因软骨发育不全或弹力纤维不足，导致局部管壁薄弱或弹性较差，常伴有鼻旁窦炎及内脏转位（右位心）。有右位心者伴支气管扩张发病率远高于一般人群，说明该综合征与先天性因素有关。
与遗传因素有关的肺囊性纤维化，由于支气管黏液腺分泌大量黏稠黏液，血清内可含有抑制支气管柱状上皮细胞纤毛活动物质；致分泌物潴留在支气管内，引起阻塞、肺不张和继发感染，诱发支气管扩张。先天性丙种球蛋白缺乏症和低球蛋白血症的患者的免疫功能低下，反复支气管炎症可发生支气管扩张。
（二）病理变化
1．肉眼观 支气管扩张多发生于肺段支气管，常见于一个肺段，也可在双侧多个肺段发生。左肺较右肺多见，肺下叶较肺上叶多见。扩张部支气管腔明显扩大，形态可分为圆柱状、囊状两种，亦常混合存在。严重者肺组织呈蜂窝状。扩张的管腔内充满黄绿色黏稠脓性或血性渗出物。管壁黏膜萎缩或增生、肥厚形成纵行皱壁。
2．镜下观 支气管呈慢性炎症，并伴有不同程度的组织破坏。一般表现为黏膜水肿，上皮坏死、脱落形成溃疡，纤毛柱状上皮细胞鳞化或萎缩。管壁平滑肌、弹力纤维、软骨受损，被纤维组织替代，致使管壁纤维化、瘢痕化。支气管扩张症易发生反复感染，其炎症可蔓延到邻近的肺实质，引起不同程度的肺炎、小脓肿或肺小叶不张，以及伴有慢性支气管炎的病变，久之可形成肺纤维化和阻塞性肺气肿，上述变化又加重支气管扩张。
（三）临床病理联系
支气管扩张症的典型症状为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。咳嗽、咳痰主要是慢性炎症的刺激，黏液分泌增多及继发感染所致。咳嗽和痰量与体位改变有关，尤其是清晨起床可咳出大量脓性痰，若有厌氧菌感染，则有臭味。咯血为小血管炎性破坏及咳嗽所致。有些患者仅表现为反复咯血，平时无咳嗽、脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张”。并发胸膜炎时可出现胸痛。慢性重症支气管扩张症肺组织广泛纤维化，病人可出现气急、紫疳、杵状指（趾）。
（四）并发症
常见的并发症有肺脓肿、脓胸、脓气胸等。病灶内细菌经血道播散可引起脑膜炎、脑脓肿。严重的支气管扩张致肺组织广泛纤维化，破坏肺血管床或形成支气管动脉与肺动脉分枝吻合，则可导致肺动脉高压，引起肺心病。此外，在黏膜上皮鳞化的基础上可发生鳞状细胞癌。
三、慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿
慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive pulmonary emphysema）是由于气管炎、慢性支气管炎或其它原因逐渐引起细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，气腔壁膨胀、破裂而产生的肺脏充气过度和肺容积增大的阻塞性肺病。临床上多为慢性支气管炎的并发症。
（一）病因和发病机制
肺气肿的发病机制至今尚未完全阐明，一般认为是多种因素协同作用形成的。引起慢支的各种因素均可引起阻塞性肺气肿。其发生机制可归纳如下：
1．细支气管不完全性阻塞 这是慢性阻塞性肺气肿的主要发病因素。由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞，残留肺泡的气体多，使肺泡充气过度。肺泡间隔破裂并互相融合成气肿囊腔。
2．细支气管支撑组织破坏 慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去支气管正常的支架作用，吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量的气体，使肺泡明显膨胀和压力升高。
3．蛋白分解酶的作用 肺部急慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，致多个肺泡融合成肺大泡或气肿；烟草成分可通过细胞毒性反应和刺激有活性的细胞而使中性粒细胞释放弹性蛋白酶。
4．肺泡壁的毛细血管受压 血液供应减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹性减退，更易促成肺气肿发生。
5．遗传性α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏 此酶在肝脏合成，随血循环入肺，它能抑制多种蛋白酶的活性，保护肺泡壁免遭蛋白酶损伤作用。当其缺乏时，致使炎症时对中性粒细胞释放的蛋白酶失去抑制作用，从而破坏肺泡壁，引起肺气肿。吸烟者肺部常有多量的中性粒细胞和巨噬细胞，释放较多的蛋白酶和氧自由基（可使α1-AT失去活性），对肺泡壁起破坏作用。
（二）病变特点和类型
1．肉眼观 肺过度膨胀，边缘钝圆，失去弹性，指压后留有压痕，剖胸时气肿部分不能回缩，外观灰白或苍白，表面可有多个大小不一的大泡。
2．镜下观 肺泡扩张，肺泡间孔扩大，间隔变窄、断裂，扩张的肺泡可融合成较大的囊腔。肺泡壁毛细血管床数目明显减少，血液供应减少，弹力纤维网破坏。肺小动脉内膜纤维性增厚。细支气管壁炎症细胞浸润，有的管腔呈纤细狭窄或扭曲扩张。在细支气管周围血管内膜可增厚或管腔闭塞。根据扩张部位又可分为小叶中央型、小叶周围型和全小叶型肺气肿。
（1）小叶中央型 最常见，是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。肺泡管、肺泡囊病变不明显。若受累小叶数目增多，肺呈囊泡状，称囊泡肺。若小叶间隔破坏，气肿囊腔融合，形成直径大于1cm的大囊腔时，称为大泡型肺气肿，或肺大泡，常位于肺尖部或胸膜下。此型肺气肿临床多见，常与慢性支气管炎，尤其与吸烟有关，也可见于煤肺患者。肺上叶常较肺下叶严重。
（2）小叶周围型 肺小叶远端的肺泡管、肺泡囊扩张，近端的呼吸性细支气管基本正常。
（3）全小叶型 呼吸性细支气管狭窄引起肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。以肺叶下部为重。此型肺气肿少见，主要见于青壮年。α1-AT缺乏症引起的肺气肿属于本型。
（三）临床病理联系及转归
肺气肿病程进展缓慢，主要症状为逐渐加重的呼吸困难。患者早期多无症状和体征，或仅在劳动、登高时才有气急。随着病变的进展，肺泡明显扩张，使呼吸面积及毛细血管床减少，造成平地活动、甚至静息时也感气急。若并发呼吸道感染，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，胸闷、气急加剧，严重时可出现紫绀、头疼、嗜睡、神志恍惚等呼吸功能衰竭的症状。严重的肺气肿，肺组织破坏增多，肺血管床显著减少，肺循环阻力增加，进而导致肺动脉高压，肺源性心脏病。肺气肿患者由于肺膨胀，呼吸肌长期收缩，使胸腔几乎固定在吸气位置上，肋骨上举，横膈降低，胸廓前后径增加，几乎与左右径相等，形成特征性桶状胸。由于肺过度充气、膨胀，扣诊呈过清音，语颤减弱，听诊时呼吸音减弱。X线检查肺部透明度增加。
